골다공증이란?
골다공증이란 말 그대로 뼈에 구멍이 많이 생겨 뼈가 약하게 되어 부러지기 쉬운 상태가 된 상태를 말하는 뼈의 병입니다. 뼈에는 원래 구멍이 있긴 한데 이러한 구멍이 과도하게 많아지고 뼈 양이 적어지면서 구조적으로도 여러 가지 면에서 뼈가 약해지면 골다공증이 됩니다.
뼈는 성장이 멈춰 있는 조직이 아니라 평생 지속적으로 생성과 성장, 흡수의 과정을 반복하며 변하는 장기입니다. 1년마다 10%의 뼈가 교체되고 10년이 지나면 우리 몸의 뼈는 모두 새로운 뼈로 교체됩니다. 사춘기에 성인 골량의 90%가 형성되고, 35세부터 골량이 서서히 줄어들다가 여성의 경우 50세 전후에 폐경 되면서 매우 빠른 속도로 골량이 줄어드는데, 폐경 후 3~5년 동안 골량의 소실이 가장 빠르게 일어납니다.
골다공증은 특징적으로 증상 없이 진행됩니다. 골절이 일어나야 증상이 발생하기 시작하는데, 척추 골절은 자신도 모르는 사이에 진행됩니다. 골다공증성 골절은 흔히 손목, 척추, 골반골에 일어납니다. 손목 골절은 주로 중년 여성에서 나타나는데, 넘어지면서 손을 짚다가 발생합니다. 이어서 좀더 나이가 들면 척추 골절이 발생하여 허리 통증을 유발하게 되고 더 진행되면 골반골절이 일어납니다.
손목 골절의 경우 큰 장애를 초래하진 않지만 척추 골절은 점점 키가 줄어들고 허리 통증이 생기며 척추가 휘어 꼬부랑 할머니 가 되게 하고 지팡이에 의존하게 합니다. 골반골절의 경우 장기간의 침대에 누워있게 되어 1년 내 20% 가량이 사망하게 되는 등 심각한 합병증을 초래하게 됩니다.
다행히 과거에 비해 골다공증성 골절에 대한 수술적 치료도 많이 발전 되었고 골다공증 치료제도 많이 개발되어 이전에는 노인에서 뼈가 더 줄어들지 않으면 다행이라 생각했으나 약물 치료로 뼈의 양을 더 늘리고 골절을 예방하는 것이 가능합니다. 특히 고령화 사회에 접어들면서 노인들의 사회 생활이 왕성해지면서 건강한 뼈는 건강한 체형이나 만성 통증의 예방을 위해서 중요하게 되었습니다. 증상이 나타난 후 치료는 너무 늦게 되는 일이 많으므로 미리미리 골다공증에 대비하는 것이 바람직합니다.
골다공증 검사(골밀도 측정)
세계보건기구의 정의에 근거하여 골밀도를 측정함으로써 골다공증을 진단하게 됩니다. 임상에서 사용되는 골밀도 측정 방법으로는 이중에너지 X-선 흡수계측법(Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DXA)이 가장 널리 사용되고 있으며, 그 외에도 정량적 컴퓨터 단층 촬영법(Quantitative Computed Tomography, QCT), 초음파 등의 여러 방법으로 진단할 수 있습니다.
골밀도를 판정할 때는 측정된 절대값을 사용하기보다는 T-값과 Z-값을 주로 사용합니다. T-값은 동일한 성별에서 젊은 성인 집단의 평균 골밀도와 비교하여 표준편차로 나타낸 값으로, 건강한 젊은 성인과의 차이를 의미하게 됩니다. 이에 반해 Z-값은 같은 연령대의 성인들과의 골밀도 평균치와의 차이를 의미하는 것입니다.
폐경 이후의 여성과 50세 이상의 남성에서는 T-값에 따라 골다공증을 진단하고 소아, 청소년, 폐경 전 여성과 50세 이전 남성에서는 T-값을 사용하지 않고 Z-값을 사용합니다.
T-값이 -2.5 이하: 골다공증, -1.0에서 -2.5 사이이면 골감소증으로 판정합니다. Z-값이 -2.0 이하이면 '연령 기대치 이하(below the expected range for age)'라고 정의하며 이차성 골다공증의 가능성을 생각해야 합니다.
1) 이중에너지 X-선 흡수계측법(DXA)
몸의 중심을 이루는 뼈인 척추와 대퇴골을 측정하는 방법과 말단골인 상지, 하지를 측정하는 방법이 개발되어 있습니다. 세계보건기구의 진단법은 척추와 대퇴골을 측정한 것을 기준으로 분류하였으며, 이 두 부위를 측정할 수 없는 경우에는 팔목 부위의 측정으로 진단할 것을 권고하고 있습니다.
2) 정량적 컴퓨터 단층 촬영법(QCT)
일반적으로 사용하는 컴퓨터 단층 촬영법(Computed Tomography, CT)에 골밀도를 계산할 수 있는 컴퓨터 프로그램을 추가하여 사용합니다. 척추, 대퇴골과 말단골을 측정할 수 있으며 삼차원적으로 측정이 가능하고 뼈를 해부학적으로 분리하여 측정할 수 있다는 것이 장점입니다. 하지만 이중에너지 X-선 흡수계측법보다 방사선 노출량이 많다는 것이 단점입니다.
3) 정량적 초음파 측정법
정량적 초음파 측정법은 팔꿈치뼈, 정강뼈, 무릎뼈와 같이 말단 부위를 측정하는 데 이용됩니다. 뼈의 질을 반영하기 때문에 골절 예측에 도움이 되고 방사선에 노출되지 않는 점과 기계가 가벼워 쉽게 이동할 수 있다는 장점 때문에 골다공증을 미리 진단하고자 예방적인 차원에서 사용될 수 있지만, 현재 정확도 면에서 검증이 되지 않아 치료 효과를 판정하는 데는 사용하지 않고 있습니다.
골다공증의 치료
골다공증 약물치료
지난 20 여 년 동안 골다공증 치료제는 매우 발달해 왔습니다. 과거에는 뼈는 나빠지면 현상유지라도 하는 게 다행이라는 생각들이 만연해 있었으나 요즘은 여러 가지 골다공증 치료제 덕분에 골다공증을 진단받은 환자에서 뼈의 양을 증가시키고 뼈의 강도를 증가시켜 골절의 위험을 줄이는 것이 가능합니다. 골다공증 치료제 종류로는 먹는 약, 주사약, 코에 뿌리는 약이 있으며 각각의 치료제 특성에 따라 치료 효과가 다르고 사용시 반응도 다릅니다. 어떤 약은 골다공증 치료 효과가 있으면서 유방암 예방 효과가 있기도 하고 어떤 약은 통증 조절에 효과적이기도 하며 약마다 부위별 골절 예방 효과가 약간씩 다릅니다. 따라서 개개인의 특성에 따라 치료제를 결정하게 되므로 골다공증을 진단받은 경우 전문의사와 상담을 통해 가장 알맞은 치료제를 결정해야 합니다.
<골흡수 억제제>
1) 여성 호르몬
여성 호르몬은 골다공증의 모든 골절 예방에 좋은 효과가 관찰되었습니다. 뼈 이외의 효과인 허혈성 심장질환과 유방암 위험에 미치는 부정적인 영향은 에스트로겐 단독 요법인지 에스트로겐과 프로게스테론 병합 요법인지에 따라 다르며, 폐경 시점 이후 언제 사용을 시작하였는지에 따라 다른 결과를 초래할 수 있습니다.
전반적으로 초기 폐경 여성에서의 여성호르몬 치료는 실보다는 득이 클 것으로 평가되고 있습니다. 다만 60세 이상의 여성에서는 단지 골다공증 예방과 치료만을 위하여 표준 용량의 여성호르몬 요법을 시작하는 것은 권장되지 않습니다.
2) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제
선택적 에스트로겐 수용체 조절체는 에스트로겐의 뼈에 대한 좋은 효과는 유지하면서 자궁과 유방에 대한 에스트로겐의 단점을 보완한 약제입니다. 이 약제는 유방암의 발생을 감소시키는 것이 가장 큰 장점이나, 여성 호르몬과 반대 작용으로 폐경 직후 여성에서는 안면홍조가 심해질 수 있습니다.
3) 비스포스포네이트
비스포스포네이트는 강력한 골흡수 억제제로서 현재 골다공증의 치료 목적으로 가장 많이 처방되고 있습니다. 약제의 특성상 위장관을 통한 흡수율이 매우 낮아 투여량의 약 1%만이 흡수되며, 음식이나 음료수와 같이 섭취할 경우 거의 흡수되지 않습니다. 따라서 비스포스포네이트를 경구 투여할 때는 공복 시에 투여하는 것을 원칙으로 합니다. 위장 장애나 약제 복용이 어려운 경우에는 주사제를 사용할 수 있습니다. 약제의 특성상 뼈에 오래 보존되기 때문에 매일, 주 1회, 1개월, 3개월, 1년 간격의 치료법으로 사용할 수 있습니다.
이상 반응으로는 경구제제일 때 위장장애를 들 수 있으며, 주사제제는 초기에 발열, 근육통 등이 있을 수 있습니다. 장기간 사용으로 인한 이상 반응으로는 턱뼈 괴사, 비전형적인 대퇴골 골절 등이 있습니다. 턱뼈 괴사의 발생 빈도는 0.001~0.01%로 매우 낮지만, 발생한 때에는 치료가 어려우므로 치료 시작 전 치과 치료를 먼저 받아야 합니다.
4) 데노수맙(Denosumab)
데노수맙은 뼈를 파괴하는 파골세포의 기능을 억제하여 골 강도를 증가시키는 효과를 나타냅니다. 60 mg을 6개월 간격으로 상지, 허벅지, 복부에 피하주사하게 됩니다. 비스포스포네이트와 달리 데노수맙은 뼈에 오래 보존되지 않기 때문에 약제를 중단하면 골밀도가 급격히 감소하므로 데노수맙을 중단할 때에는 반드시 비스포스포네이트와 같은 골흡수 억제제를 사용 후 중단해야 합니다. 이상 반응으로는 칼슘과 비타민 D가 적절히 보충되지 않았거나, 신기능 저하가 있는 경우 저칼슘혈증 등이 있습니다. 또한 장기간 사용 시 비스포스포네이트와 마찬가지로 턱뼈 괴사, 비전형 대퇴 골절이 나타날 수 있습니다.
<골형성 촉진제>
1) 부갑상선 호르몬 수용체 작용제
부갑상선 호르몬 수용체 작용제는 최초의 골형성 촉진제로서 골흡수 억제제보다 우월한 골량 증가 효과를 보입니다. 주사제로 개발되어 매일 피하 주사해야 한다는 것과 고가인 점이 단점입니다.
2) 로모소주맙(Romosozumab)
로모소주맙은 골형성을 촉진하고 일시적으로 골흡수를 억제하는 이중작용의 특성이 있는 골형성 촉진제입니다. 매월 210 mg을 12개월간 피하주사하게 되고, 12개월 후 골형성 효과가 사라지므로 12개월 사용 후에는 골흡수 억제제와 같은 골다공증 치료제를 사용해야 합니다. 심각한 심혈관 질환의 위험이 크게 관찰된 바 있어 이전에 심혈관 질환의 병력이 있는 환자에서 신중하게 투여되어야 합니다.
골다공증 예방
칼슘과 비타민 D는 뼈의 건강에 가장 중요한 영양소입니다. 적절한 양의 칼슘 섭취는 최대 골량의 취득과 건강한 뼈를 유지하는 데 필요합니다. 칼슘은 뼈의 무기질 침착에 필요한 재료일 뿐만 아니라 뼈의 파괴를 억제하는 효과가 있으므로 골다공증의 예방에 꼭 필요합니다.
골다공증을 예방하기 위한 모든 환자는 적당량의 칼슘을 보충하는 것이 좋습니다. 50세 미만의 성인에서는 하루 1,000 mg, 50세 이상 성인에서는 하루 1,200 mg의 칼슘 섭취를 권장합니다. 칼슘의 공급원으로 낙농 제품과 여러 음식이 있지만, 많은 환자에서 식사만으로는 칼슘 보충이 충족되지 않기 때문에 칼슘 제제의 보충이 요구됩니다. 칼슘 보충제는 종류에 따라 포함된 실제의 칼슘양에 차이가 있습니다. 탄산이 포함된 칼슘 제제는 위산에 의해 잘 용해되므로 음식과 함께 섭취하는 것이 좋습니다.
비타민 D는 식사를 통한 섭취와 자외선에 의한 피부 합성을 통해 체내로 공급되며 간과 신장을 거치면서 활성형 비타민 D가 되어 장에서 칼슘의 흡수를 증가시키고 뼈의 무기질 침착에 중요한 역할을 합니다. 비타민 D가 결핍되면 뼈가 약해지는 골연화증이 발생합니다. 소량의 비타민 D 부족은 골밀도의 감소를 초래할 뿐만 아니라 낙상에도 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 비타민 D가 풍부한 음식이 많지 않기 때문에 햇볕을 잘 쬐지 않는 사람이나 노인은 비타민 D 부족의 위험이 큽니다. 50세 이상의 성인에서는 골다공증의 예방을 위하여 비타민 D를 하루에 800~1,000 IU 복용하도록 권유하고 있습니다.
젊은 사람에게서 운동은 유전적으로 결정된 최대 골량을 확보할 가능성을 증가시킵니다. 최대 골량이 획득된 후 성인에서의 운동은 골량을 더는 증가시키지는 않지만, 뼈의 감소를 막을 수 있습니다. 골다공증에는 체중 부하 운동이 좋습니다.
운동은 근육 기능에도 좋은 효과를 주며 조정 기능, 균형감을 증가시켜 낙상의 위험을 감소시킵니다. 보행 프로그램은 운동 시작의 실질적인 방법입니다. 댄싱, 헬스 기구를 이용한 운동도 권유될 수 있으며 환자들의 개인적인 선호도와 전신 상태가 고려되어야 합니다. 걷지 못하는 사람에서는 뼈에 대한 효과는 크지 않고 극히 미미하지만, 근육에 대한 효과 때문에 수영과 수중 운동이 도움이 될 수 있습니다. 운동 습관은 지속적이어야 합니다. 하루에 30~60분 이상, 1주일에 3~5일 실시하는 것이 좋습니다.
담배를 끊는 것을 권고합니다. 음주의 경우에는 소량일 경우에는 뼈의 건강에 큰 영향을 끼치지 않지만, 과도한 음주는 뼈의 건강을 해치며 낙상의 위험도 증가시키므로 피하는 것이 좋습니다.
과도한 음주를 삼가고, 금연하며, 적절한 유산소 운동, 스트레칭, 제자리에서 뛰기 등의 운동을 하면서 골량을 유지해야 합니다. 짠 음식을 피해 염분과 함께 칼슘이 소실되는 것을 방지해야 합니다. 1주에 2회씩은 약 15분 정도 햇볕을 쬐어 뼈에 필요한 비타민 D를 충분히 합성시켜야 합니다. 카페인을 많이 먹으면 소변과 대변으로 칼슘이 많이 배설됩니다. 단백질 음식을 적당하게 섭취하는 것은 칼슘 흡수에 도움이 됩니다. 하지만 단백질 보충제나 동물성 단백질을 지나치게 많이 먹으면 칼슘 흡수율이 떨어집니다.
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